С.С. Красняк
Научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина (г. Москва)
В эфире Uro.tv научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Степан Сергеевич Красняк рассказал об эффективных методах лечения эректильной дисфункции и болезни Пейрони.
Как известно, в основе полового члена лежат два кавернозных тела, состоящих из пещеристой ткани и покрытых плотной белочной оболочкой. Эти кавернозные тела наполняются кровью, увеличиваются в размерах и плотности, вызывая появление эрекции. Стойкая, наблюдаемая не менее трех месяцев неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для совершения удовлетворительного полового акта, характеризуется как эректильная дисфункция (ЭД) [1].
Согласно ряду источников, большинство мужчин не считают эректильную дисфункцию заболеванием, связывая ее появление со стрессом и усталостью [2]. Только треть из них консультируются по этому поводу с врачом [3. 4]. В результате 75–88% мужчин с ЭД не получают по этому поводу никакого лечения [5– 7]. С учетом того, что большинство пациентов с ЭД составляют люди среднего и старшего возраста, развивающиеся у них со временем метаболические отклонения вносят немалый вклад в формирование нарушений эрекции. Большое значение также имеют поведенческие факторы, к примеру курение, ожирение и малоподвижный образ жизни. Таким образом, лечение ЭД находится не только в руках врача-уролога. Оно должно быть направлено на устранение причин развития нарушения.
В частности, наличие (ОР = 1,928; р = 0,029) и тяжесть ЭД коррелируют с дислипидемией (р = 0,001) [8]. В целом у пациентов с ЭД дислипидемия встречается в 54,3% случаев [9]. Как правило, эректильная дисфункция – это «вершина айсберга» системной сосудистой патологии. Сюда же входят метаболический синдром, эндотелиальная дисфункция, инфаркты и инсульты. По этой причине опасно отправлять пациента домой, выписав ему препараты для улучшения эрекции и не разбираясь в причинах возникшего нарушения. При наличии системной сосудистой патологии сосуды полового члена поражаются на 3–4 года раньше, чем сосуды сердца и мозга. Таким образом, ЭД может выступать надежным предиктором сердечно-сосудистых событий [10].
Для лечения симптомов ЭД, в частности, применяется локальное отрицательное давление (ЛОД-терапия). Сущность метода в создании с помощью цилиндра и насоса локального отрицательного давления в кавернозных телах, что вызывает приток к ним крови и эрекцию. Применение таких устройств возможно при всех видах ЭД, однако эффективность зависит от правильного использования и может достигать 30%. Неудобство и сложность применения вакуумной терапии приводят, однако, к тому, что через два года количество пациентов, применяющих данный метод лечения, снижается до 50–64%.
Достаточно перспективный метод лечения – низкоинтенсивная ударно-волновая терапия, при которой увеличивается выработка NO, VEGF и его рецепторов, активируется неоангиогенез в кавернозной ткани. Таким образом достигается улучшение половой функции. Первые клинические исследования метода показали обнадеживающие результаты [11].
В случае неэффективности консервативных методов прибегают к фаллопротезированию полуригидными и надувными протезами.
В числе метаболических методов лечения ЭД Степан Сергеевич выделил препарат Эделим – средство, направленное как на устранение основных причин развития ЭД (высокий уровень холестерина, глюкозы, артериального давления), так и на защиту эндотелиальных клеток и кавернозных тел. Активные ингредиенты препарата – псиллиум (экстракт шелухи семян подорожника), хрома пиколинат, аллицин из экстракта чеснока и экстракт корней шалфея краснокорневищного. В частности, аллицин рекомендуется Американским колледжем кардиологии, поскольку ингибирует активность в отношении АПФ, действует как блокатор кальциевых каналов, снижая чувствительность сосудов к катехоламинам, и увеличивает уровни брадикинина и оксида азота, а следовательно, улучшается стояние артерий. Метаанализ 39 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований с участием 2298 человек показал, что препараты чеснока достоверно снижают уровень общего холестерина в среднем на 0,4 ммоль/л, ЛПНП – на 0,17 ммоль/л, среднее АД – на 15 мм рт. ст., а систолическое АД – на 12 мм рт. ст.
Также метаанализ 25 рандомизированных клинических исследований хрома пиколината показал, что применение его препаратов достоверно снижает уровень глюкозы натощак на 1,6 ммоль/л, а общий холестерин – на 0,17 ммоль/л. Доказано, что хром достоверно снижает уровень гликированного гемоглобина на 0,55%, снижает уровень триглицеридов и повышает ЛПВП. В одном из исследований показано, что пиколинат хрома достоверно повышает уровень хрома к крови, снижает уровень глюкозы натощак на 17%, а постпрандиальной глюкозы – на 14%.
Псиллиум, экстракт шелухи семян подорожника, как показано в сравнительных исследованиях, помогает снизить уровень гликированного гемоглобина на 0,7 п. п., уровень глюкозы на 1,4 ммоль/л, а инсулина – на 20% натощак у пациентов с метаболическим синдромом. Применение псиллиума в течение 6 месяцев позволяет снизить массу тела по сравнению с плацебо (–3,3 кг против –1,2 кг, р < 0,01).
Шалфей краснокорневищный увеличивает число эпизодов эрекции, улучшает морфологическое состояние кавернозных тел за счет уменьшения апоптоза эндотелиальных клеток, вызванного гипергликемией, и увеличивает плотность расположения сосудов в кавернозных телах. Таншинон IIA, входящий в его состав, увеличивает активность эндотелиальной NO-синтазы, а также защищает клетки эндотелия от повреждения, препятствуя развитию эндотелиальной дисфункции.
Следующее заболевание, которое рассмотрел Степан Сергеевич, – болезнь Пейрони, впервые описанная еще в XVIII в. Она характеризуется образованием плотных фиброзных бляшек на белочной оболочке кавернозных тех. Все в этом случае начинается с микро- или макротравмы, из-за чего происходит выпадение фибриногена в белочной оболочке, усиление локального воспаления, рост миофибробластов, формирование коллагена и депозитов, патологическое отложение фибрина и формирование бляшек. Этот процесс длится несколько месяцев и приводит к искривлению полового члена в сторону бляшки.
Распространенность патологии составляет 0,4–9%, причем чаще она встречается у пациентов с ЭД и диабетом. Не исключено, что эта проблема редко диагностируется: подтвержденные и вероятные случаи болезни Пейрони в США составляют 7 и 11% соответственно. Типичный возраст пациента – 55–60 лет. По результатам вскрытия 100 мужчин оказалось, что у 22% пациентов наблюдается бессимптомное фиброзное поражение белковой оболочки. Около двух третей пациентов имеют возраст 40–60 лет, причем самый младший из них – 18 лет, а старший – 80.
Факторы риска болезни Пейрони во многом пересекаются с таковыми для ЭД. В их числе сахарный диабет, гипертония, нарушения липидного обмена, ишемическая кардиомиопатия, собственно эректильная дисфункция, курение и чрезмерное употребление алкоголя. Отмечается, что контрактура Дюпюитрена (сгибательная контрактура пальцев рук) чаще встречается у пациентов с болезнью Пейрони.
Важно понимать, что течение болезни Пейрони делится на две фазы. Первая – активная. В ней формируется искривление, бляшка мягкая, пациент чувствует боль. Вторая фаза – стабильная: боли нет, искривление стабильное, бляшка плотная. Первая фаза длится около 12 месяцев. Спустя это время боль исчезает у 90% пациентов, а бляшка стабилизируется у 47–67% [12, 13]. Важно, что эффективное хирургическое лечение без рецидивов возможно только во вторую фазу. В процессе диагностики обращают внимание на боль во время эрекции, пальпируемые узелки, степень кривизны полового члена, его длину, ригидность и обхват, а также состояние эректильной функции. Также учитываются психологические расстройства. Используется Анкета по болезни Пейрони (PDQ).
В консервативном лечение болезни Пейрони применяются пероральные препараты, такие как витамин Е, L-карнитин, пара-аминобензоат калия (РАВА, потаба), колхицин, тамоксифен, пентоксифиллин, ингибиторы ФДЭ-5 и лонгидаза. Одно из новых решений в этой области – препарат Пейрофлекс, направленный на профилактику и лечение болезни Пейрони, в том числе за счет нормализации обмена веществ. Прием препарата уменьшает размер и плотность фиброзной бляшки кавернозных тел, останавливает прогрессирование искривления полового члена и уменьшает боль во время эрекции. В состав препарата входят D-α-токоферол, пара-аминобензойная кислота и L-карнитина тартат.
В настоящее время многие исследования подтверждают, что добавление витамина Е к другим препаратам существенно повышает эффективность лечения болезни Пейрони. Также отмечается высокая эффективность L-карнитина: облегчение эректильной боли при его приеме, уменьшение средней кривизны и размера бляшки, а также замедление прогрессирования заболевания. Также может применяться низкоинтенсивная ударно-волновая терапия.
Источники:
- NIH Consensus Conference, JAMA, 1993
- Costa P et al., 2003
- Fugl-Meyer KS, 1998
- Kontuna O et al., 1995
- Chew KK. et al., 2000
- Meuleman EJ. et al., 2001
- Giuliano F et al., 2002
- Garcia-Cruz E et al., 2012
- Prusikova M et al., 2011
- Montorsi F, 2005
- Vardi Y et al., 2010
- Gelbard M, 1990
- Mulhall JP, 2006
Материал подготовил Красняк С.С.
Видео можно посмотреть на Uro.TV
